各旗、縣、區(qū)人民政府，經濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，各企業(yè)、事業(yè)單位:
《呼和浩特市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
呼和浩特市進一步深化
基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)改中的基礎性作用，更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《內蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(內政辦發(fā)〔2017〕164號)精神，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
(一)基本原則
1.保障基本。堅持基本醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制基本醫(yī)療保險基金收支預算，在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的基礎上，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，切實保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。
2.建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，完善醫(yī)保支付和利益調控機制，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“總額控制、定額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我控費的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變;
3.因地制宜。堅持從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點等因素，積極探索創(chuàng)新，不斷完善符合我市實際的醫(yī)保支付方式;
4.統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。
(二)目標任務
進一步強化醫(yī)療保險基金收支預算管理，全面推進以總額預算管理為基礎的醫(yī)療保險付費制度，推行以按病種付費為主、按人頭、按床日等多元復合式醫(yī)保支付方式，加快開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，探索使用點數(shù)法分配醫(yī)保基金，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構，實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、改革內容
(一)重點推行按病種付費
1.統(tǒng)一疾病和手術分類編碼，明確臨床路徑。啟用統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，衛(wèi)健部門指導督促醫(yī)療機構制定符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑行業(yè)技術標準、醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，為推行按病種付費打下良好基礎;
2.醫(yī)保經辦機構科學確定具體病種，分級測算病種醫(yī)療費用。原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。穩(wěn)步擴大按病種付費范圍，將可在門診開展的日間手術以及符合條件的蒙中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。逐步擴大定點醫(yī)療機構按病種付費的覆蓋面，并將日間手術按病種付費方式擴展至所有符合條件的定點醫(yī)療機構。按照近3年平均費用標準為基本測算依據(jù)，綜合考慮醫(yī)保基金支付能力、定點醫(yī)療機構類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫(yī)療費用測算工作。醫(yī)療保障醫(yī)藥招標部門、定點醫(yī)療機構要及時與醫(yī)保經辦機構核對藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務項目價格數(shù)據(jù)信息;
3.開展談判協(xié)商，確定結算標準。建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商機制，就按病種付費費用標準、服務標準和內容、考核指標等進行談判，科學合理確定病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療服務費用水平、醫(yī)學技術發(fā)展等因素變化適時調整;
4.加強聯(lián)合管控。衛(wèi)健部門、醫(yī)保管理部門形成合力，嚴格控制病種變異率，杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉移費用和減少必要診療服務等行為。引導定點醫(yī)療機構主動進行成本控制，優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度治療、過度檢查、過渡用藥、切實控制醫(yī)療費用不合理增長。
(二)完善按人頭付費
1.積極推廣門診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的門診慢性病，合理測算人頭費用標準，在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施特慢病門診按人頭付費，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不具備實施條件的可延伸到二級及以上醫(yī)院;
2.實施普通門診基層醫(yī)療服務。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，逐步完善普通門診統(tǒng)籌制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展普通門診統(tǒng)籌服務，滿足參保人員日常門診刷卡就醫(yī)需求。實現(xiàn)按人頭定額預算，年終合規(guī)合理決算的支付方式;
3.做好政策銜接。在開展旗縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村縱向技術合作或一體化管理的地區(qū)，探索在協(xié)作體系內對門診服務按人頭付費。結合家庭醫(yī)生簽約服務工作，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。
(三)開展按床日付費
根據(jù)定點醫(yī)療機構特點和服務范圍，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協(xié)商確定按床日付費包干標準。同時，加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
(四) 試點開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費
開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，探索使用點數(shù)法分配醫(yī)保基金。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險智能監(jiān)管平臺建設，利用大數(shù)據(jù)逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)保基金和個人付費在內的全部醫(yī)療費用。
(五)鼓勵支持使用蒙中醫(yī)藥服務
1.加大對蒙醫(yī)藥支持力度。將符合條件的蒙醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，制定完善差別支付政策，支付比例進一步向蒙醫(yī)中醫(yī)傾斜。鼓勵使用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥服務，引導運用成本相對較低、療效較好的蒙醫(yī)中醫(yī)診療項目，將蒙醫(yī)中醫(yī)非藥物療法納入門診統(tǒng)籌范圍;
2.制定蒙醫(yī)藥特色支付政策。改革蒙醫(yī)醫(yī)療服務價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在確定單病種付費標準時，可試行按區(qū)域內蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)同病種綜合平均成本測算，探索制定“同區(qū)域、同級別(醫(yī)院)、同病種、同費用”的付費標準。
三、保障措施
(一)加強醫(yī)保基金預算管理
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金總額預算管理，提高總額預算指標的科學性、合理性。總額預算指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構、蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。
(二)完善醫(yī)保支付政策措施
1.明確醫(yī)保基金支付范圍。按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則，在基本醫(yī)保支付范圍內實施支付方式改革，與疾病治療無直接關系的公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健等費用不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策;
2.發(fā)揮醫(yī)保基金調控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，合理引導雙向轉診。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設，探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體通過實行醫(yī)保總額付費等方式，引導醫(yī)聯(lián)體內部初步形成較為科學的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉診機制。鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機構或協(xié)議管理零售藥店購藥。
(三)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
1.完善醫(yī)保服務協(xié)議管理。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點和各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務內容，針對重點環(huán)節(jié)，完善細化評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。蒙中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括蒙中醫(yī)藥服務提供比例。總額控制指標上下浮動15%，在總額控制指標15%內由醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構按比例分擔。超支或結余在5%以內，醫(yī)保基金全額支付;超支或結余5-10%之內，超支部分醫(yī)保基金支付70%，醫(yī)療機構承擔30%，結余部分70%留給醫(yī)療機構，30%結轉下年進入總額預算內指標;超支或結余在10-15%之內，超支部分醫(yī)保基金支付40%，醫(yī)療機構承擔60%，結余部分40%留給醫(yī)療機構，60%結轉下年進入總額預算指標;超支或結余超過15%以上的，超支部分全部由醫(yī)療機構承擔，結余部分全部結轉下年進入總額預算指標;
2.全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。推進醫(yī)療保險精細化智能監(jiān)管平臺建設，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療機構服務監(jiān)管延伸到對醫(yī)生醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，醫(yī)療服務行為從事后審核向事前提醒、事中監(jiān)控全方位智能化轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。定點醫(yī)療機構要按照醫(yī)療保險信息系統(tǒng)要求，規(guī)范醫(yī)療服務數(shù)據(jù)標準和信息傳輸，做好系統(tǒng)對接。2019年智能監(jiān)控系統(tǒng)項目落實到位，到2020年全面推廣到所有定點醫(yī)療機構;
3.完善監(jiān)督管理措施。建立定點醫(yī)療機構績效考核制度、群眾滿意度評價和動態(tài)退出機制，加強專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)督審核隊伍建設，健全完善醫(yī)保社會監(jiān)督員制度，推行醫(yī)保服務全程監(jiān)督管理。建立醫(yī)保醫(yī)生管理制度，對醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療保險政策、控制醫(yī)療費用、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。
(四)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革
建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學合理性與行業(yè)合規(guī)性的專家評價制度和糾錯機制，加強外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。
四、組織實施
(一)加強組織領導
各級各部門要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在市醫(yī)改領導小組領導下，立足長遠，統(tǒng)籌兼顧，加強領導，落實責任，協(xié)調推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。
(二)明確部門職責
有關部門要加強協(xié)調配合，明確各自職責，確保支付方式改革順利有序開展。各級醫(yī)療保障部門要做好醫(yī)保支付方式改革牽頭組織工作，加強收付費政策的銜接和對醫(yī)療機構執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查;會同相關部門研究落實各項措施;衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為監(jiān)管，加快推進臨床路徑管理，進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力;財政部門要會同醫(yī)療保障部門做好基金預算管理有關工作;蒙中醫(yī)藥部門要做好蒙中醫(yī)藥診療服務與支付方式改革政策的銜接;旗縣區(qū)要分別建立各部門共同參與的協(xié)調工作機制，及時研究解決支付方式改革中的重大問題，妥善處理改革中遇到的困難和矛盾，確保支付方式改革順利進行。
(三)做好改革總結評估
探索開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估，通過評估不斷完善總結適合我市的經驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，加強對醫(yī)保基金支付占比較高的定點醫(yī)療機構的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
(四)加強宣傳引導
堅持正確的輿論導向，充分調動各方參與醫(yī)保方式支付改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性。定期公布支付方式改革的進展及成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監(jiān)督，及時解答社會各界關心的問題，為支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。
