各旗縣區醫療保障局，呼和浩特經濟技術開發區人力資源和社會保障局，市醫療保險管理中心，各定點醫療機構：
按照內蒙古自治區醫療保障局《關于深入推進基本醫療保險按病種付費有關工作的通知》（內醫保辦發〔2020〕7號）要求，全面推進我市按病種付費方式工作，組織實施國家醫保疾病診斷和手術操作編碼標準決定于2020年8月10日正式啟用新的疾病診斷、手術操作編碼、單病種結算方式，現將有關事宜通知如下。
一、實施范圍
全市二級及以上定點醫療機構（包括民營醫院）全部納入單病種協議管理范圍（以下簡稱定點機構），社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等一級定點醫療機構隨著醫療服務能力的提升逐步納入。
二、實施病種
本次開展的單病種包括兩部分內容，一是2019年度開展的154個單病種，二是根據呼和浩特市衛生和計劃生育委員會《關于印發呼和浩特市農村牧區貧困人口大病專項實施方案進一步完善工作的通知》（呼衛計字〔2017〕737號）、內蒙古自治區醫療保障局內蒙古自治區衛生健康委員會內蒙古自治區人力資源和社會保障廳《關于做好農村牧區貧困人口新增專項救治大病收費工作有關問題的通知》（內醫保辦發〔2019〕17號）、《關于做好農村牧區貧困人口新增救治病種大病專項救治工作的通知》（內衛醫字〔2019〕342號）、內蒙古自治區醫療保障局《關于做好農村牧區貧困人口新增專項救治大病按病種付費工作有關問題的通知》（內醫保辦字〔2020〕45號）規定的30種專項救治大病對應的單病種。
三、規范管理
（一）加強臨床路徑管理。各定點醫療機構應在確保醫療質量和醫療安全的前提下，按照臨床路徑和患者病情,合理檢查、合理用藥、合理治療,努力降低醫療成本,減輕患者的個人負擔,不斷提高救治服務質量和效率。
（二）加強收費管理。支付標準包括參保人員住院期間所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用耗材等全部費用。在病種規定費用之外不得另行收費，不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉嫁病種規定范圍內的醫療費用。
（三）嚴格控制退出率。凡主要診斷、疾病名稱及手術名稱和編碼符合按病種付費標準的，均嚴格按病種結算；因嚴重合并癥、并發癥或病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生的醫療費用明顯偏離按病種收費標準的病例，經醫院醫保部門批準后，退出按病種結算，病種結算退出率應嚴格控制在20%以內。
（四）強化監督管理。各旗縣區醫保經辦機構應強化對單病種醫療費用的監控，暢通舉報投訴渠道，防范并及時查處定點醫療機構推諉救治患者、無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數等違規行為。單病種付費工作納入定點醫療機構年度服務考核進行管理。
四、工作要求
（一）加強組織領導。各定點醫療機構應成立分管院長牽頭的單病種付費管理機構，對本院的單病種付費工作摸清底數，做出具體規劃，配備專人具體負責，確保單病種付費管理工作落實到位。
（二）加強宣傳培訓。各定點醫療機構應組織本院醫務工作者及相關人員就單病種付費管理知識進行系統培訓，宣傳單病種付費實施的意義，使醫、護、技及其他科室人員明確各自職責，引導臨床科室積極開展單病種付費工作。
（三）規范數據填報。各定點醫療機構要按要求對單病種支付情況單獨統計形成報表，并在每月5日前分別報送到市醫療保險管理中心城鄉居民科和轄區旗縣區醫保經辦機構。
（四）加強協調配合。按病種付費是深化醫保支付方式改革的重要內容，涉及面廣，各級醫保經辦機構和定點醫療機構要共同配合做好按病種付費工作，做好質量控制、規范診療行為、保障醫療安全。統一政策解釋口徑,做好相關政策的解釋工作。
五、其他事宜
我局已對城鄉居民醫療保險信息系統進行升級改造，完成單病種ICD-10、ICD-9編碼與國家醫保版的切換工作，進一步完善了單病種付費模塊。凡2020年8月10日（含）以后出院結算的，全部通過診斷、手術方式、病案首頁上傳等完成單病種結算。凡8月10日以后出現住院醫療費不能正常結算的情況，定點醫療機構應先掛賬處理，并向參保患者做好解釋工作。因基本醫療保險系統造成不能結算的，及時聯系城鄉居民醫保系統服務商予以解決，不得要求參保人員自費結算。各定點醫療機構應認真審核報銷結果是否準確，發現問題及時反饋。
