各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，各參保單位及參保人員，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為了貫徹落實(shí)《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門(mén)診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號(hào)），保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保基金、提高醫(yī)療資源利用效率，按照醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合國(guó)家談判藥品落地等工作要求，將《內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門(mén)診特殊用藥目錄》中的30種藥品，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診治療病種范圍。對(duì)可以納入原有特殊慢性病門(mén)診治療管理的特殊用藥，按原有病種管理；對(duì)未納入原有特殊慢性病門(mén)診治療管理的特殊用藥，設(shè)立新的特殊慢性病門(mén)診治療病種。
一、病種范圍
原有丙型肝炎病種調(diào)整為肝炎特殊藥品門(mén)診治療病種，對(duì)原有門(mén)診透析患者門(mén)診輔助藥費(fèi)另設(shè)立特殊藥品門(mén)診治療病種，動(dòng)脈性和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓特殊藥品慢性病門(mén)診治療病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺動(dòng)脈高壓）可報(bào)銷(xiāo)藥品，將原有4種藥品增加至7種。變更病種涉及藥品和新增病種及藥品見(jiàn)附件。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的、符合臨床必需的特殊用藥納入特殊慢性病門(mén)診治療病種費(fèi)用，每個(gè)年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，超過(guò)1000元以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》規(guī)定的部分，基本統(tǒng)籌基金支付比例為80%，進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，按原大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付累計(jì)分別不超過(guò)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額。
肺動(dòng)脈高壓待遇標(biāo)準(zhǔn)按照《關(guān)于辦理肺動(dòng)脈高壓基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保字〔2019〕1號(hào)）執(zhí)行，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)1000元以上政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按80%支付，年度累計(jì)支付限額10萬(wàn)元，統(tǒng)籌費(fèi)用計(jì)入年度限額內(nèi)。
三、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
根據(jù)特殊慢性病門(mén)診治療病種和特殊藥品使用范圍從有資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇確定，并與之簽訂《特殊慢性病門(mén)診治療服務(wù)協(xié)議》，有資質(zhì)的定點(diǎn)零售藥店待管理機(jī)制成熟后逐步納入。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，制定相應(yīng)工作制度和工作職責(zé)，建立臺(tái)賬和報(bào)表制度及審核制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，對(duì)特殊慢性病門(mén)診治療患者申辦信息和費(fèi)用及時(shí)上傳。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度和管理制度，按處方據(jù)實(shí)配售，不得以藥易藥或以藥易物，供醫(yī)療保障部門(mén)查驗(yàn)。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全特殊慢性病門(mén)診治療患者個(gè)人檔案制度。做到“一人一檔”，對(duì)患者的申報(bào)材料、審批結(jié)果、處方和《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診治療申報(bào)備案表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《備案表》）要妥善保存。申報(bào)材料要至少保留三年，以備醫(yī)保部門(mén)查驗(yàn)。如相應(yīng)文件為電子版本，應(yīng)做好備份工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將通過(guò)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)地調(diào)查檔案等方式，對(duì)特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用及用藥、檢查、治療項(xiàng)目進(jìn)行審核。
（二）實(shí)行待遇資格備案制度
為簡(jiǎn)化流程，方便患者辦理，參保患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)備案。
（三）實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師要根據(jù)《備案表》認(rèn)定的病種和本通知規(guī)定的病種報(bào)銷(xiāo)范圍，合理檢查、合理用藥、合理治療。所用藥品必須符合《藥品目錄》，并開(kāi)專(zhuān)用特殊慢性病門(mén)診處方。特殊慢性病門(mén)診處方應(yīng)詳細(xì)記載用藥的品名、數(shù)量和用法。處方必須書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合衛(wèi)生部門(mén)的處方書(shū)寫(xiě)要求；處方藥量要符合衛(wèi)生部門(mén)的處方藥量要求，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但責(zé)任醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。（或?qū)τ谟盟幜块L(zhǎng)期不變的患者，醫(yī)生可以注明長(zhǎng)期用藥時(shí)間，以方便患者按月或按季取藥）。
四、經(jīng)辦和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算流程
（一）經(jīng)辦流程
符合特殊用藥病種的參保患者，根據(jù)自身疾病憑申報(bào)材料（所需申報(bào)材料見(jiàn)《備案表》）直接在特殊慢性病門(mén)診治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師從醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站的“慢性病門(mén)診治療模塊”填寫(xiě)《備案表》，上傳定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)備案，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)審核并將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，慢性病患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接享受相應(yīng)門(mén)診特殊慢性病待遇。申請(qǐng)涉及特殊限類(lèi)藥品的病種的還需由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的臨床藥劑師簽署詳細(xì)的用藥依據(jù)。無(wú)法網(wǎng)絡(luò)生成《備案表》的醫(yī)院可以按照《備案表》樣式給參保患者提供紙質(zhì)《備案表》。《備案表》見(jiàn)表15。
（二）醫(yī)療費(fèi)結(jié)算流程
辦理了門(mén)診特殊慢性病門(mén)診治療的參保患者持本人社會(huì)保障卡，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照特殊慢性病門(mén)診治療的報(bào)銷(xiāo)范圍由責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥師審核后，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)慢性病專(zhuān)用結(jié)算程序劃卡，費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算。由參保患者本人自付部分優(yōu)先使用個(gè)人賬戶資金，個(gè)人賬戶資金不足由參保人員用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌和大額基金支付部分由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)記賬。市和旗縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算記賬的統(tǒng)籌費(fèi)用。
五、其它要求
（一）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要做好特殊藥品的備藥工作，加強(qiáng)用藥管理，保證患者能夠得到及時(shí)救治；同時(shí)要建立應(yīng)急采購(gòu)機(jī)制，按“有需必采”的原則保障參保人員用藥需求。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門(mén)診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號(hào)）中內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門(mén)診特殊用藥目錄的限制使用范圍和協(xié)議有效期，對(duì)參保患者特殊慢性病門(mén)診治療病種和用藥資格進(jìn)行申請(qǐng)審核，建立參保人員門(mén)診特殊用藥慢性病病種待遇準(zhǔn)入、退出機(jī)制。
（三）當(dāng)年申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診治療的患者不再享受門(mén)診統(tǒng)籌政策。
（四）各旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)做好政策的宣傳工作，加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心采取抽查方式進(jìn)行監(jiān)管。
（五）本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。
附件：1.病種范圍
2.新增慢性病特殊藥品（包含申請(qǐng)表）
附件1
病種范圍
1.肝炎特殊藥品門(mén)診治療病種。
2.對(duì)原有門(mén)診透析患者門(mén)診輔助藥費(fèi)另設(shè)立特殊藥品門(mén)診治療病種。
3.動(dòng)脈性和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓特殊藥品慢性病門(mén)診治療病種。
4.耐多藥結(jié)核特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
5.鐵質(zhì)積聚癥特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
6.特殊眼用藥品門(mén)診治療病種。
7.肢端肥大癥特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
8.C型尼曼匹克病特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
9.艾滋病病毒感染特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
10.多發(fā)性硬化特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
11.腎臟病引起貧血的特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
12.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者的特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
13.過(guò)敏性哮喘特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
14.結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤特殊慢性病門(mén)診藥品病種。
附件2
新增慢性病特殊藥品（包含申請(qǐng)表）
表1 ：肝炎特殊藥品門(mén)診治療病種和藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑 型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉 |
注射劑 |
限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者。 |
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精氨酸谷氨酸 |
注射液 |
限肝性腦病。 |
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丙酚替諾福韋 |
片劑 |
限慢性乙型肝炎患者。 |
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艾爾巴韋格拉瑞韋 |
片劑 |
限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
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來(lái)迪派韋索磷布韋 |
片劑 |
限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
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索磷布韋維帕他韋 |
片劑 |
限經(jīng)HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
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重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白 |
注射液 |
限HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者。 |
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聚乙二醇干擾素 |
注射液 |
限丙肝、慢性活動(dòng)性乙肝，連續(xù)使用6個(gè)月無(wú)效時(shí)停藥，連續(xù)使用不超過(guò)12個(gè)月。 |
表2：尿毒癥門(mén)診透析患者特殊輔助藥物
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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司維拉姆 |
片劑 |
限透析患者高磷血癥。 |
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碳酸鑭 |
片劑 |
限透析患者高磷血癥。 |
表3：肺動(dòng)脈高壓患者所需特殊藥物
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藥物名稱(chēng) |
劑 型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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波生坦片 |
片劑 |
32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級(jí)II級(jí)-IV級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
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安立生坦片 |
片劑 |
限肺動(dòng)脈高壓使用。 |
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曲前列尼爾注射液 |
注射液 |
限肺動(dòng)脈高壓使用。 |
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吸入用伊洛前列素溶液 |
注射液 |
限肺動(dòng)脈高壓使用。 |
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司來(lái)帕格 |
片劑 |
限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
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利奧西呱 |
片劑 |
限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHOFC）為II-III的患者；2.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）且（WHOFC）為II-III患者的二線用藥。 |
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馬昔騰坦 |
片劑 |
限WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
表4：耐多藥結(jié)核患者所需特殊藥物
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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貝達(dá)喹啉 |
片劑 |
限耐多藥結(jié)核患者。 |
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德拉馬尼 |
片劑 |
限耐多藥結(jié)核患者。 |
表5：鐵質(zhì)積聚癥特殊藥品患者所需特殊藥物
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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地拉羅司 |
分散片 |
限鐵質(zhì)積聚癥。 |
表6：特殊眼用藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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地塞米松 |
植入劑 |
限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時(shí)符合以下條件： 1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付5支，每個(gè)年度最多支付2支。 |
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康柏西普 |
眼用注射液 |
限以下疾病： 1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。 |
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阿柏西普 |
眼內(nèi)注射溶液 |
限以下疾病： 1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。 |
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雷珠單抗 |
注射液 |
限以下疾病： 1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。 |
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他氟前列素 |
滴眼劑 |
表7：肢端肥大癥特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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醋酸奧曲肽微球注射液 |
微球注射液 |
限肢端肥大癥，按說(shuō)明書(shū)用藥。 |
表8：C型尼曼匹克病特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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麥格司他 |
膠囊劑 |
限C型尼曼匹克病患者。 |
表9：艾滋病病毒感染特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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艾考恩丙替 |
片劑 |
限艾滋病病毒感染。 |
表10：多發(fā)性硬化特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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特立氟胺 |
片劑 |
限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者。 |
表11：慢性腎臟病引起貧血特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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羅沙司他 |
硬膠囊 |
限慢性腎臟病引起貧血的患者。 |
表12：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者的特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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托法替布 |
片劑 |
限診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。 |
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阿達(dá)木單抗 |
注射劑 |
限以下情況方可支付： 1.診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。 |
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英夫利西單抗 |
注射劑 |
限以下情況方可支付： 1.診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書(shū)用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。 |
表13：過(guò)敏性哮喘特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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奧馬珠單抗 |
注射劑 |
限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。 |
表14：結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤特殊藥品
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藥物名稱(chēng) |
劑型 |
報(bào)銷(xiāo)限制/用藥范圍限制 |
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依維莫司 |
片劑 |
限以下情況方可支付： 1.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的患者。 |
表15：
呼和浩特市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診治療申報(bào)備案表
申請(qǐng)日期： 年 月 日
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姓 名 |
性 別 |
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身份證號(hào) |
參保地 |
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家庭住址 |
聯(lián)系電話 |
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疾病診斷 |
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就診醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
確診時(shí)間 |
年 月 日 | |
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藥品名稱(chēng) |
申請(qǐng)開(kāi)始時(shí)間 |
年 月 日 | |
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首次使用時(shí)間 |
申請(qǐng)結(jié)束時(shí)間 |
年 月 日 | |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) 評(píng)估意見(jiàn) |
使用依據(jù)：
藥品用法用量：
責(zé)任醫(yī)師簽字：
年 月 日 | ||
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醫(yī)院醫(yī)保意見(jiàn) |
醫(yī)院蓋章： 年 月 日 | ||
注：1.本表一式一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（網(wǎng)絡(luò)版）保留；
2.需提供申報(bào)材料：身份證、社會(huì)保障卡、疾病證明書(shū)、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)（基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門(mén)診病歷、出院小結(jié)）；
3.首次使用時(shí)間如果申請(qǐng)時(shí)未使用過(guò)該藥品，可不填寫(xiě)。
