各旗、縣、區(qū)人力資源和社會保障局，各相關(guān)單位：
現(xiàn)將《呼和浩特市補充工傷保險辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好落實。
呼和浩特市人力資源和社會保障局
2025年7月7日
呼和浩特市補充工傷保險辦法（試行）?
第一章??總??則
第一條 ?為進一步構(gòu)建多層次社會保障體系，切實維護工傷職工權(quán)益，有效減輕用人單位的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低新業(yè)態(tài)就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等從業(yè)人員的職業(yè)風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國保險法》《工傷保險條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)工傷保險條例實施辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 ?呼和浩特市建立補充工傷保險制度。補充工傷保險由基本工傷補充保險和職業(yè)傷害保險組成，是政府引導(dǎo)、用人單位自愿參保、商業(yè)保險公司具體承辦的補償性商業(yè)保險。
第三條 ?補充工傷保險堅持“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，保費由承保的商業(yè)保險公司收繳，當(dāng)職工發(fā)生工傷事故或職業(yè)傷害事故后，由承保的商業(yè)保險公司按保險合同約定支付保險金。
第四條 ?市人力資源社會保障行政部門可根據(jù)呼和浩特市平均工資、物價指數(shù)及補充工傷保險運營等情況，適時對補充工傷保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)、賠付項目及賠付標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整指導(dǎo)意見。
第二章??承辦機構(gòu)及參保方式
第五條?承辦機構(gòu)。申請承辦補充工傷保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，應(yīng)具備以下條件：
（一）在我市行政區(qū)域內(nèi)且具備商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)；
（二）公司所屬法人機構(gòu)上一年度末和最近季度末綜合償付能力充足率不低于150%，風(fēng)險綜合評級結(jié)果為B級以上；
（三）經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)連續(xù)三年以上且近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；
（四）具備承辦相關(guān)業(yè)務(wù)需要的信息管理系統(tǒng)和同類保險的管理服務(wù)能力或經(jīng)驗等。
市人力資源社會保障行政部門對申請承辦的商業(yè)保險公司進行綜合評估，符合條件的，與其簽訂《補充工傷保險合作協(xié)議》（以下簡稱《合作協(xié)議》），《合作協(xié)議》中應(yīng)明確補充工傷保險服務(wù)內(nèi)容，各方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保投保人和被保險人的權(quán)益。
第六條 ?投保主體。補充工傷保險的投保人為單位，其中基本工傷補充保險的投保人為用人單位，職業(yè)傷害保險的投保人為用人單位、用工單位、互聯(lián)網(wǎng)平臺、行業(yè)協(xié)會等相關(guān)單位。
第七條 ?參保方式。投保人參加基本工傷補充保險或職業(yè)傷害保險的，與承保的商業(yè)保險公司簽訂保險合同，按月繳納保費。
第八條 ?服務(wù)方式。承保的商業(yè)保險公司應(yīng)開設(shè)補充工傷保險線下服務(wù)窗口，同時設(shè)計開發(fā)網(wǎng)上投保、理賠系統(tǒng)，為投保人提供更加高效便捷的服務(wù)。
第三章??基本工傷補充保險
第九條??參保范圍及繳費標(biāo)準(zhǔn)。我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可為已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補充保險。繳費檔次的確定以投保人參加工傷保險時核定的行業(yè)工傷風(fēng)險類別（以下簡稱行業(yè)類別）為準(zhǔn)，具體繳費標(biāo)準(zhǔn)詳見《呼和浩特市基本工傷補充保險繳費及賠付標(biāo)準(zhǔn)》。
第十條??認(rèn)定及賠付流程。參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，承保的商業(yè)保險公司依據(jù)人社部門出具的《認(rèn)定工傷決定書》和《勞動能力鑒定結(jié)論書》，在規(guī)定時限內(nèi)直接給予賠付。承保的商業(yè)保險公司不再進行工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定。
第十一條??待遇賠付。參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，由承保的商業(yè)保險公司依據(jù)《呼和浩特市基本工傷補充保險繳費及賠付標(biāo)準(zhǔn)》給予投保人賠付。
第四章??職業(yè)傷害保險
第十二條??參保范圍及繳費標(biāo)準(zhǔn)。我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位、用工單位、互聯(lián)網(wǎng)平臺、行業(yè)協(xié)會等相關(guān)單位，按一定比例為本單位已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補充保險后，可依據(jù)《呼和浩特市職業(yè)傷害保險繳費及賠付標(biāo)準(zhǔn)》為其招用的以下人員繳納職業(yè)傷害保險：
（一）新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等無勞動關(guān)系的從業(yè)人員；
（二）超過法定退休年齡的從業(yè)人員；
（三）其他未納入國家工傷保險制度范圍的從業(yè)人員。
第十三條??賠付情形。在保險有效期內(nèi)有下列情形之一的，認(rèn)定為賠付情形：
（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害的；
（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害的；
（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的；
（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（五）在合理的上下班途中，受到經(jīng)公安、法院等職能部門確認(rèn)的非本人主要責(zé)任的道路交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。
第十四條??不予賠付情形。符合本辦法第十三條規(guī)定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認(rèn)定為賠付情形：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的；
（三）斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自殘或者自殺的；
（五）突發(fā)疾病死亡以及因疾病導(dǎo)致的傷害。
第十五條??職業(yè)傷害確認(rèn)。投保人或被保險人應(yīng)當(dāng)在被保險人發(fā)生職業(yè)傷害事故48小時內(nèi)向承保的商業(yè)保險公司報案，承保的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)對職業(yè)傷害事故進行調(diào)查核實并確認(rèn)。未按時報案，致使職業(yè)傷害事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，承保的商業(yè)保險公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠付責(zé)任。
第十六條??鑒定標(biāo)準(zhǔn)。參加職業(yè)傷害保險的被保險人因職業(yè)傷害造成傷殘的，由司法鑒定機構(gòu)根據(jù)《人身保險傷殘評定及代碼》（GB/T44893-2024）進行傷殘等級鑒定。
第十七條??待遇賠付。參加職業(yè)傷害保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生職業(yè)傷害事故的，承保的商業(yè)保險公司按照《呼和浩特市職業(yè)傷害保險繳費及賠付標(biāo)準(zhǔn)》給予賠付。
第五章??監(jiān)督管理
第十八條??承辦的商業(yè)保險公司開展補充工傷保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國保險法》的有關(guān)規(guī)定接受金融監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，并接受市人力資源和社會保障部門的指導(dǎo)。
第十九條??承辦的商業(yè)保險公司應(yīng)按照本辦法規(guī)定和《合作協(xié)議》開展補充工傷保險業(yè)務(wù)，否則不再續(xù)簽。
第二十條??承保的商業(yè)保險公司與投保人、被保險人因參保繳費、認(rèn)定、鑒定和待遇賠付等發(fā)生爭議的，按照雙方簽訂的補充工傷保險合同和商業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章??附??則
第二十一條??本辦法所稱職業(yè)傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本辦法第十四條（一）至（四）項規(guī)定的不予賠付情形，應(yīng)依據(jù)人民法院出具的生效判決書、公安機關(guān)出具的處置決定書或證明材料進行處理。
第二十二條??承保的商業(yè)保險公司應(yīng)加強對投保人的安全生產(chǎn)事故預(yù)防和事故調(diào)查，投保人和被保險人應(yīng)予以配合。
第二十三條 ?用人單位應(yīng)當(dāng)依法為職工參加工傷保險，不得以參加職業(yè)傷害保險替代工傷保險。
第二十四條??本辦法自2025年8月1日起施行，有效期2年。國家、自治區(qū)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件1 呼和浩特市基本工傷補充保險繳費及賠付標(biāo)準(zhǔn).pdf
附件2 呼和浩特市職業(yè)傷害保險繳費及賠付標(biāo)準(zhǔn).pdf
